1. Механизм действия: фондапаринукс — это синтетический пентасахарид, который связывается с нтитромбином; ривароксабан, апиксабан и эдоксабан (не зарегистрирован в РФ) — тормозят фактор Ха без участия антитромбина.
2. Мониторирование антикоагулянтного эффекта не требуется. Через 2–4 ч после приёма ривароксабана (приём апиксабана даёт более слабый эффект) у большинства больных наблюдается увеличение протромбинового времени (при автоматическом расчёте МНО может быть >2), а также АЧТВ (обычно до 50 сек.); тромбиновое время остаётся в границах нормы (в отличии от дабигатрана). При необходимости проведения экстренного оперативного вмешательства с высоким риском кровотечения следует определить протромбиновое время (удлинение свыше референсных величин свидетельствует о продолжающемся антикоагулянтном действии). Действие ривароксабана и апиксабана можно оценить посредством определения активности анти-Ха с применением соответствующих калибраторов (без экзогенного антитромбина).
3. Противопоказания: такие же, как и для гепарина (за исключением ГИТ), а также беременность и кормление грудью. Дабигатран противопоказан при почечной недостаточности с клиренсом креатинина <15 мл/мин, при тяжёлой печёночной недостаточности, а также у лиц, принимающих дронедарон, азоловые препараты (кетоконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол), рифампицин, фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин или зверобой; дозу препарата следует снизить у лиц в возрасте >80 лет, принимающих амиодарон или верапамил, и в некоторых случаях у больных со сниженной функцией почек (СКФ 30–50 мл/мин). Одновременный приём дабигатрана и других антикоагулянтов (за исключением НФГ в дозах, используемых для промывания центральных катетеров), антиагрегантов, тромболитиков или декстранов может повышать риск кровотечения.
У больных с клиренсом креатинина 15–49 мл/мин или высоким риском кровотечений (особенно из ЖКТ) дозу ривароксабана следует снизить. Дозу апиксабана необходимо снизить при наличии 2 из 3 критериев: возраст >80 лет, вес ≤60 кг и уровень креатинина >133 мкмоль/л. Снижайте дозу эдоксабана у лиц с клиренсом креатинина 15–50 мл/мин, а также у лиц с массой тела ≤60 кг.
4. Принципы отмены препарата перед оперативным вмешательством. В случае необходимости ургентного оперативного вмешательства у больных, принимающих ривароксабан или апиксабан, рассмотрите применение концентрата факторов протромбинового комплекса (КПК). В случае необходимости отмены ингибитора фактора Ха перед оперативным вмешательством, не применяйте переходную терапию гепарином, за исключением больных с высоким тромботическим риском. Прием указанных ЛС можно возобновить через 6–8 ч после оперативного вмешательства, связанного с низким риском геморрагических осложнений, а в случае высокого риска геморрагических осложнений — спустя 48–72 ч. В послеоперационном периоде перед назначением перорального антикоагулянта можно применять НМГ, обычно в средней дозе.
|
Клиренс креатинина (мл/мин) |
Ривароксабан |
Апиксабан |
Дабигатран |
|||
|
риск кровотечения |
||||||
|
низкий |
высокий |
низкий |
высокий |
низкий |
высокий |
|
|
≥80 |
≥24 ч |
≥48 ч |
≥24 ч |
≥48 ч |
≥24 ч |
≥48 ч |
|
50–80 |
≥24 ч |
≥48 ч |
≥24 ч |
≥48 ч |
≥36 ч |
≥72 ч |
|
30–50б |
≥24 ч |
≥48 ч |
≥24 ч |
≥48 ч |
≥48 ч |
≥96 ч |
|
15–30б |
≥36 ч |
≥48 ч |
≥36 ч |
≥48 ч |
не используется |
не используется |
|
<15 |
официальные рекомендации по применению отсутствуют |
|||||
|
a время приёма последней дозы перед операцией б Большинство таких больных принимает меньшую дозу ривароксабана (15 мг 1 × в сут), а также могут получать меньшие дозы дабигатрана (110 мг 2 × в сут) и апиксабана (2,5 мг 2 × в сут). в ESC не рекомендует использовать новые оральные антикоагулянты (НОАК) у больных с клиренсом креатинина <30 мл/мин. Europace, 2015; 17: 1467-1507 |
||||||
|
Показания к назначению АВК |
Предполагаемый риск тромбоэмболического эпизода |
||
|
низкий |
средний |
высокий |
|
|
механический клапан сердца |
двухстворчатый механический протез аортального клапана без дополнительных факторов риска инсульта |
двухстворчатый механический протез аортального клапана и 1 из перечисленных факторов риска: фибрилляция предсердий, перенесённый инсульт или транзиторная ишемия головного мозга, артериальная гипертензия, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, возраст >75 лет |
механический протез митрального клапана; механический протез аортального клапана старого образца (шаровой, поворотно-дисковый); инсульт или транзиторная ишемия головного мозга в течение последних 6 мес. |
|
фибрилляция предсердий |
0 баллов по шкале CHA2DS2-VASc без инсульта либо транзиторной ишемии головного мозга в анамнезе |
1 балл по шкале CHA2DS2-VASc |
≥2 баллов по шкале CHA2DS2-VASc; перенесённый в течение последних 3 мес. инсульт или транзиторная ишемия головного мозга; ревматический порок сердца |
|
ВТЭ |
перенесённый единичный эпизод ВТЭ >12 мес. тому назад, в данное время другие факторы риска ВТЭ отсутствуют |
эпизод ВТЭ на протяжении последних 3–12 мес. или рецидивирующая ВТЭ; более благоприятные формы тромбофилии (напр. гетерозиготная мутация G20210A гена протромбина или фактора V Leiden); злокачественная опухоль (лечение на протяжении последних 6 мес. или стадия паллиативного лечения) |
эпизод ВТЭ в течение последних 3 мес.; тяжёлая форма тромбофилии (напр. дефицит антитромбина, протеина С или S, антифосфолипидный синдром или комбинация нескольких нарушений) |
|
Шкала CHA2DS2-VASc — по 1 баллу за сердечную недостаточность, артериальную гипертензию, возраст 65–74 года, сахарный диабет, заболевание сосудов, женский пол; 2 балла за перенесенный инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), возраст >75 лет |
|||
5. Осложнения: кровотечения (в отличии от гепарина не вызывают ГИТ), аллергические реакции. Не существует препарата, нейтрализующего антикоагулянтный эффект; частично можно его ослабить при введении КПК в дозе 25 МЕ/кг м. т. (введение можно повторить 2 раза) либо активированного КПК (аКПК) в дозе 50 МЕ/кг (макс. 200 МЕ/кг/сут). Пробуют вводить и рекомбинированный человеческий фактор VIIa (также используется с целью частичного противодействия фондапаринуксу, показание офф-лейбл).
Тактика в зависимости от интенсивности кровотечения
|
Лекарственный препарат |
Алгоритм действий |
|
независимо от интенсивности кровотечения |
|
|
НОАК или АВК |
1) проведите компрессию места кровотечения 2) оцените состояние гемодинамики и артериальное давление, определите основные параметры свертывания крови, общий анализ периферической крови и функцию почек 3) соберите анамнез относительно лечения антикоагулянтами (последняя доза НОАК или АВК — когда, какая) |
|
небольшое кровотечение |
|
|
АВК |
отмените прием АВК до снижения МНО <2 |
|
НОАК |
пропустите 1 дозу или остановите лечение на 1 день |
|
умеренное или тяжелое кровотечение |
|
|
АВК или НОАК |
симптоматическое лечение: 1) восполнение жидкости 2) переливание препаратов крови 3) остановка кровотечения (напр. эндоскопически) |
|
АВК |
рассмотрите применение витамина K (1–10 мг в/в) |
|
НОАК |
рассмотрите применение активированного угля ≈2 ч от приема препарата |
|
тяжелое или угрожающее жизни кровотечение |
|
|
НОАК |
1) рассмотрите применение препарата, блокирующего действие лекарственного средства (в настоящее время доступен только идаруцизумаб — антитело останавливающее действие дабигатрана — доза 5 г в/в), если недоступно, рассмотрите применение активированного концентрата протромбинового комплекса (аКПК [aPCC]) или активированного рекомбинантного VII фактора (rFVIIa) (эффективность не доказана) 2) рассмотрите применение ТК, если количество тромбоцитов в крови <60 000/мкл либо больной принимает антитромбоцитарные препараты |
| АВК |
1) рассмотрите применение концентрата протромбинового комплекса (КПК) или СЗП 2) рассмотрите применение ТК, если количество тромбоцитов в крови <60 000/мкл либо больной принимает антитромбоцитарные препараты |
|
аКПК — активированный КПК, СЗП — свежезамороженная плазма, ТК — тромбоконцентрат, НОАК — новые оральные антикоагулянты, КПК — концентрат протромбинового комплекса, rhVIIa — рекомбинантный активированный фактор VII, АВК — антагонист витамина К |
|
Loading...