Прямые ингибиторы тромбина

1. Механизм действияблокируют место катализации либо распознавания субстрата в молекуле тромбина. Для профилактики ВТЭ используется дабигатран, при других показаниях — рекомбинантные гирудины (лепирудин, десирудин (не зарегистрированы в РФ) в/в) и синтетические аналоги гирудина (бивалирудин, аргатробан (не зарегистрирован в РФ) в/в).

2. Мониторирование антикоагулянтного эффекта: в случае дабигатрана обычно не требуется. Через 2–4 ч после приёма дабигатрана у большинства больных наблюдается увеличение АЧТВ (до 50–65 сек.), а также протромбинового времени (при автоматическом расчёте соответствует уровню МНО 1,2–1,5); тромбиновое время значительно увеличивается (вплоть до неопределяемых величин). При необходимости проведения экстренной операции следует определить АЧТВ — величина >40 сек. свидетельствует о продолжающемся антикоагулянтном эффекте, однако результат в пределах нормы не исключает наличия низкой концентрации дабигатрана. Специфичными, хотя мало доступными методами лабораторного мониторирования действия дабигатрана является модифицированное тромбиновое время в разведенной плазме и экариновое время. Эффект бивалирудина следует мониторировать с помощью времени свёртывания после активации (АВСК; при ОКС) или АЧТВ.

3. Противопоказания: такие же, как и для гепарина (за исключением ГИТ), а также беременность и кормление грудью. Дабигатран противопоказан при почечной недостаточности с клиренсом креатинина <30 мл/мин, при тяжёлой печёночной недостаточности, а также у лиц, принимающих дронедарон, азоловые препараты (кетоконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол), рифампицин, фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин или зверобой; дозу препарата следует снизить у лиц в возрасте >80 лет, у больных с почечной недостаточностью (СКФ 30–50 мл/мин) и у принимающих амиодарон или верапамил. Одновременный приём дабигатрана и других антикоагулянтов (за исключением НФГ в дозах, используемых для поддержания проходимости катетера в центральной вене или артерии), антиагрегантов, тромболитиков или декстрана может повышать риск кровотечения.

4. Принципы отмены перед оперативными вмешательствами: перед операцией АЧТВ должно быть в норме. Не рекомендуется переходная терапия гепарином у пациентов, принимающих дабигатран. Принципы отмены дабигатрана перед планированными операциями согласно рекомендациям ЕАСР. Можно повторно применить дабигатран 6–8 ч после оперативного вмешательства, связанного с низким риском геморрагических осложнений, а в случае высокого риска геморрагических осложнений — по истечении 48–72 ч. В случае необходимости ургентного вмешательства рассмотрите применение идаруцизумаба.

5. Осложнениякровотечения, чаще желудочно-кишечные, диспепсия (в случае дабигатрана); увеличенный риск в случае возраста >75 лет, женского пола и применения противовоспалительных препаратов). У лиц с высоким риском кровотечения из ЖКТ, применяйте дабигатран в более низких дозах. Специфическим антидотом для дабигатрана является идаруцизумаб. В случае кровотечений, угрожающих жизни, у больных, принимающих дабигатран, антикоагулянтный эффект можно несколько уменьшить при введении концентрата факторов протромбинового комплекса (КПК) в дозе 25 МЕ/кг м. т. (введение можно повторить 2 раза) или активированного КПК (аКПК) в дозе 50–80 МЕ/кг м. т. (макс. 200 МЕ/кг/сут). При неэффективности этого метода можно рассмотреть человеческий рекомбинированный фактор VIIa в дозе 20–90 мкг/кг (показание офф-лейбл). Бивалирудин, агратробан и дабигатран можно удалить из крови с помощью гемодиализа (без антикоагулянтов) или гемоперфузии.

1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (Проголосуй первым!)
Загрузка...