Медики уверяют, что не только доза, но и несовместность может превратить лекарство в яд

Роль фармацевта в предупреждении негативного лекарственного взаимодействия и полипрагмазии переоценить невозможно. Но как помочь фармацевту в реализации этой задачи?

Теме взаимодействия лекарств и полипрагмазии в ВУЗах, где готовят специалистов фармации, обычно посвящают не менее 60 часов интенсивной работы. Но тема эта неисчерпаема, и в течение всей своей профессиональной жизни фармацевт будет нуждаться в актуальной информации в этой области, пишет АПТЕЧКА ссылаясь на pharma.

Об этом и не только в своем выступлении в рамках Аптечного Саммита-2020, эмоционально и убедительно (настолько, что этот доклад не единожды цитировался в ходе Саммита многими выступавшими экспертами) говорила доктор медицинских наук, заведующая кафедрой фармакологии НМУ имени А.А.Богомольца Анна Зайченко.

Функционал современного фармацевта впечатляет!

– Менеджмент в фармации, маркетинг, ценообразование и прочее – важные аспекты. Но не менее важно сегодня говорить о той нагрузке, которая возложена на специалиста фармации.

Это глобальная тенденция, и так происходит во всем мире, не только в Украине. Сегодня фармацевту делегированы такие функции, о которых раньше и помыслить было невозможно. Помимо измерения артериального давления и температуры посетителю аптеки, фармацевт должен уметь посчитать сердечно-сосудистые риски (к счастью, для этого есть специальные таблицы) при сахарном диабете и многое другое.

А сейчас появилась новая задача – обеспечить население вакциной, сохранить ее, создать в аптеке условия для тестирования и вакцинирования пациентов. Кроме того, все это необходимо выполнить, сверяясь с множеством гаджетов: для диагностики, контроля различных функций организма человека и прочее (предоставленное компаниями для промоции своих товаров). Также нужно уметь откорректировать дозу варфарина или дабигатрана, и эта обязанность уже прописана в стандартах фармацевтической помощи населению.

Лекарства без вреда – общемировой тренд

Когда, в связи с пандемией SARS-CoV-2, на фармацевтов было возложено еще больше функций, поскольку контакт с врачами ограничен, на второй план отошла глобальная проблема, захлестнувшая сегодня весь цивилизованный мир – ошибки при назначении и употреблении лекарств. Оказалось, что от таких ошибок в мире умирает огромное количество людей – смертность от нерациональной лекарственной терапии заняла сегодня на 6-е место после всех серьезных патологий!

Дефицита лекарств больше не существует, зато есть дефицит их рационального применения. Поэтому Всемирная организация здравоохранения поставила перед мировой медицинской и фармацевтической общественностью амбициозное задание (29.03.2017) – в течение 5 лет уменьшить в 2 раза смертность вследствие неправильного применения лекарственных средств. 10 октября 2017 года стартовала глобальна кампания ВОЗ «Лекарства без вреда».

Кто в ответе за полипрагмазию = полифармацию? Ответственны все и никто!

Потребление лекарств растет во всем мире. Конечно, растет и количество людей на планете, но нужно понимать, что современный человек начинает их принимать еще внутриутробно через организм матери. Получается, что практически с момента зачатия мы становимся потребителями фармацевтической продукции.

Не всегда и само зачатие происходит без их участия, ведь вспомогательные репродуктивные технологии – это тоже область оборота лекарственных средств. Таким образом, сложно даже определить отправную точку контакта лекарств с человеком.

Но кто-то должен взять на себя ответственность за то нерациональное огромное количество лекарств, которое сегодня потребляют пациенты!

У нас имеют дело с лекарствами представители только двух специальностей – одни диагностируют и назначают, вторые отпускают и сопровождают фармацевтической опекой.

Возникает вопрос: кто из них отвечает за взаимодействие лекарств между собой, когда в листе врачебных назначений бывает от 5 до 20 препаратов?

А кто несет ответственность за взаимодействие лекарств и пищи, лекарств и диетических добавок, медицинского питания, лекарств и никотина, лекарств и алкоголя и так далее? Оказывается, что отвечать за это некому!

Врач изучает фармакологию в течение всего периода обучения всего 100 часов, еще 20 часов клинической фармакологии. Итого, у будущего врача всего 120 часов контакта с лекарствами!

Фармацевты учат 350 часов фармакологии, 450 часов клинической фармации, кроме того, есть еще фармопека, фармакотерапия, неотложные состояния. Итого: 900 часов. Таким образом, знания в области фармакологии врача и фармацевта, практически не сопоставимы.

К сожалению, этот пробел никто не спешит заполнить. Читая фармакологию не только для фармацевтов, но и для будущих педиатров, стоматологов, военных и других врачебных специализаций, я могу оценить величину пропасти между подготовкой этих специалистов и фармацевтов.

Так что врачу и фармацевту необходимо научиться взаимодействию ради успеха в лечении пациентов, и для того, чтобы этот процесс был максимально безопасным.

Полипрагмазия, равно как и полифармация – необоснованное использование значительного количества лекарственных средств – увы, распространенное явление в современной медицинской практике. Оно становится причиной серьёзных осложнений и даже смертей пациентов.

Сегодня от полипрагмазии страдает весь мир, особенно пожилые люди и дети. Среди когорты пациентов продвинутого возраста, по данным международных исследований, нерациональное назначение лекарств составляет 62%, а в педиатрической практике эта цифра достигает 90%.

Объясняется эта ситуация тем, что максимальная эффективность фармакотерапии сегодня не превышает 65%. Это ни для кого не является секретом.

Опасная тенденция: компенсировать неэффективность ЛС их количеством

Именно попытка достичь максимально возможной терапевтической эффективности толкает врачей назначать все больше лекарств. Но и пациенты в этом стремлении не отстают, и часто сами «назначают» себе дополнительные лекарственные препараты.

А сегодня, когда контакт с врачом ограничен, число самоназначений растет и это большая проблема. Как, впрочем, и проблема компетенции врачей и фармацевтов в области взаимодействий лекарств с другими лекарствами, с биологически активными добавками, другими медицинскими вмешательствами, а также курением, употреблением алкоголя на фоне фармакотерапии и пр.

Конечно, нужно брать во внимание и полиморбидность пациентов, ведь с одним заболеванием за медицинской помощью, в том числе в аптеку, редко обращаются.

Очень важный момент, который усугубляет проблему – отсутствие коммуникации между врачом и фармацевтом. Более того, коммуникация отсутствует и между врачами разных специальностей, когда доктора не согласовывают между собой назначения для одного и того же пациента. Стоит только задуматься: пациент пришел к семейному врачу, тот выписал ему определенные препараты, затем то же самое делает эндокринолог, но, обнаружив при этом проблемы, например, с сердечно-сосудистой системой, направляет человека к кардиологу, там – еще назначения, у невролога – еще, и так можно долго продолжать.

Вот только вопрос: а кто, собственно, все эти назначения в совокупности проанализирует? Ответ очевиден – никто!

Вряд ли найдется врач, который захочет отменять назначения коллег.

Фармакогенетика и другие инновационные направления уже не фантастика – они работают

Фармакогенетика – это наука, изучающая роль генетических факторов в формировании фармакологического ответа организма человека на лекарственные средства. Это еще одно относительно новое (впервые о нем заговорили в 1957 году, когда Арно Мотульский опубликовал статью о вкладе генетических факторов в развитие неблагоприятных лекарственных реакций. Но сам термин «фармакогенетика» был введен в 1959 году Фридрихом Вогелем) понятие, с которым не мешает познакомиться поближе. Если утрированно просто описать его суть, она состоит в том, что, поскольку все люди разные, на лекарства они тоже реагируют по-разному. Поэтому каждому пациенту нужна персонализация фармакотерапии, ведь наши гены, кодирующие белки, а белки – ферменты, по-разному будут изменять в организме один и тот же лекарственный препарат. А от этого зависит ответ каждого индивидуума на лекарственный препарат.

Этому пока даже не обучают в ВУЗах, но в мире уже созданы и функционируют центры персонализированной медицины, где придерживаются принципов медицины «4П»:

• Предиктивность – прогнозирование возможного заболевания
• Профилактика — не дать заболеванию проявиться
• Персонализация —индивидуальный подбор схемы лечения
• Партисипативность — пациент сам участвует в профилактике и лечении заболевания.

Такой подход позволяет подобрать терапию, основываясь на молекулярном профиле пациента, и таким образом минимизировать побочные эффекты, что, безусловно, позитивно влияет на качество и результат лечения в целом.

Но пока для нашей страны это вопрос будущего, мы должны доступными нам методами добиваться снижения числа негативных взаимодействий, например, зная комбинации лекарственных средств.

Какими бывают комбинации лекарственных средств

Комбинаций много, они бывают рациональными, нерациональными и потенциально опасными. Речь идет о том, чтобы предупредить хотя бы опасные последствия комбинирования ЛС. Таковых 25% и именно они приводят к тяжелым последствиям вплоть до смертельных.

Виды взаимодействия лекарств:

• фармацевтическое (физико-химические реакции);
• фармакокинетическое (все, что будет происходить с ЛС по пути следования: всасывание, распределение, метаболизм, выведение – все это будет приводить к изменению концентрации ЛС);
• фармакодинамическое (изменение механизма действия или эффектов ЛС на уровне молекул-мишеней);
• фармакогенетическое (изменение эффективности ЛС, связанные с влиянием на белки-транспортеры, СУР, т.е. генетически детерминированными особенностями пациента).

Все это фармацевтам, конечно, нужно знать, но это только верхушка айсберга. Есть масса нюансов, которыми современный специалист обязан владеть. Например, химическая (мидазолам и кетамин) и физическая (медазолам в результате изменений Ph) преципитация.

Это может происходить с ЛС в результате их смешивания в одном шприце. Смешивая ЛС, мы уже не можем говорить о двух лекарственных препаратах, ведь получаем нечто третье, со своими свойствами (фармацевтическими, фармакокинетическими, фармакогенетическими и пр.). И вот именно это «нечто» часто вводят пациенту. Будет ли это иметь лечебный эффект? Вряд ли. В лучшем случае, это не вызовет необратимых осложнений. Но образование инфильтрата гарантировано.

Или вот еще один из, на первый взгляд, безобидных примеров – назначения в целях профилактики COVID-19: В12 + кислота аскорбиновая, никотиновая, фолиевая, витамины В1, В2, В6. В результате пациент получает вместо профилактики, пустышку (ввиду разрушения ионами кобальта аскорбиновой кислоты).

Или еще одна актуальная проблема: гепарин + гентамицин, гидрокортизон, канамицин, стрептомицин – результатом фармацевтического взаимодействия будет образование осадка и потеря активности.

Таких примеров масса, а врачей, которые знают об этих эффектах, мало. Это еще раз говорит о необходимости выстраивания коммуникации между врачом и фармацевтом.

Примеры фармацевтической несовместимости

Препарат А	Препарат Б	Результат взаимодействия
Аминофиллин	Декстроза	Побурение раствора, риск развития судорог
Эпинефрин (адреналин), эфедрин	Антибиотики	Инактивация антибиотиков
Глюкокортикостероиды (гидрокортизона гемисукцинат)	Пенициллины, цефалоспорины, хлорамфеникол	Нарушение растворимости, выпадение осадка
Этмозин	Изотонический р-р NaCL	Опалесценация, образование осадка, высаливание в-ва (только на глюкозе!)
Новокаин (стабилизируют соляной кислотой)	Кофеин-бензоат натрия	Реакция нейтрализации
Сердечные гликозиды (строфантин и др.)	Растворы глюкозы	Кислотный гидролиз, отщепление сахарозного остатка, снижение эффективности

На сегодняшний день уже создана теория вопроса и в учебнике этому посвящена целая глава. Мы выделили ошибки и на лекциях повышения квалификации все это показываем, рассказываем, но…

Примеры фармакодинамической несовместимости

Препарат А	Препарат В	Результат взаимодействия	Тип
АСК	ГСК	Угнетение выработки гастропротекторных Pg, увеличения ульцерогенного риска, кровотечений	ФД
	НПВС ЦОГ-1 неселективные	Увеличения ульцерогенного риска, кровотечений, снижение антиагрегационного действия	ФД
	НПВС ЦОГ-2 неселективные	Уравновешивание системы гемостаза, уменьшение тромбогенных осложнений	ФД
АСК и НПВС	ИАПФ, БРА	Снижение гипотензивного действия	ФД
	ББ	Снижение гипотензивного действия	ФД
Ибупрофен	Пробенецид	Угнетение секреции мочевой кислоты, ослабление антиподагрического действия	ФК
	Баклофен	Ингибирование канальцевой секреции Б, повышение токсичности	ФК

Все это требует фундаментальных знаний, времени для осмысления и анализа. Иначе эта информация становится бесполезной. Увы! Ни у врача, ни у провизора сегодня на это времени нет.

Но все не так плохо! Мы обладаем наследием нашего великого соотечественника – Николая Петровича Скакуна, который первым заложил основы генетического взаимодействия и особых генетических ответов на лекарственные препараты. Его классификация генетически детерминированного изменения фармакологического ответа цитируется до сих пор во всем мире (у нас – реже):

• приводящие к серьёзным реакциям – применение ЛС противопоказано;
• приводящие к неблагоприятным побочным реакциям (НПР), не относящимся к серьёзным, – требуется применение ЛС в пониженной дозе;
• приводящие к неэффективности или низкой эффективности ЛС – требуется применение ЛС в высокой дозе.

Благодаря знаниям фармакогенетики, сегодня вполне реально выглядит такой алгоритм работы аптеки, когда пациент вместо рецепта предъявляет фармацевту чип со своим генотипом и просит подобрать соответствующее лекарство от… Это уже реалии в некоторых странах, где есть центры персонализированной медицины.

Курение – абсолютное зло!

Не только потому, что курение вредит здоровью и приводит к различным видам рака, но еще и потому следует отказаться от этой привычки, что курение часто становится причиной отсутствия ответа на лекарственную терапию. И, к слову, фармацевт должен это объяснять человеку, сопровождая отпуск лекарств. Например, никотин устраняет гипотензивное действие ꞵ-адреноблокаторов за счет высвобождения адреналина в мозговом слое надпочечников и норадреналина в симпатических ганглиях.

Важнейшая миссия фармацевта в контексте GPР: выполнима ли она?

Итак, чем же должен заниматься фармацевт в современном обществе? Ответ на вопрос дает совместное Руководство ВОЗ и Международной фармацевтической федерации

Этот документ имеет замечательную преамбулу, в которой говорится, что фармацевт должен выйти из-за прилавка и вспомнить о том, что он имеет фундаментальное академическое образование. Поэтому вклад такого специалиста в жизнь общества должен быть гораздо большим, чем тот, который он может внести как продавец лекарств!

Специалист фармации должен повышать свой профессиональный уровень, чтобы соответствовать современным требованиям. Чтобы упростить эту задачу для фармацевта, мы собираем и систематизируем всю необходимую информацию и хотим вложить ее в удобный гаджет в виде справочника, учебника и электронного приложения для смартфонов, планшетов и ноутбуков.

Мы это делаем для врачей и фармацевтов, рассчитывая:

• улучшить результат многокомпонентной фармакотерапии;
• уменьшить риски нежелательных взаимодействий;
• повысить доверие и комплайнс у пациентов;
• снизить бремя «вреда» от лекарств и их взаимодействий.

Очень надеемся, что уже к концу этого года мы сможем презентовать результаты своего труда – справочник, в котором врач или фармацевт очень быстро сможет находить информацию о взаимодействии лекарств, в том числе критических взаимодействиях (!), увидеть настороженность или наоборот – «зеленый свет».