Варфарин-ФС таблетки по 3 мг №100 (10х10)

Состав

Действующее вещество:	1 таблетка
варфарина натрия клатрат в пересчете на варфарин натрия	2,5 мг или 3 мг
Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, желатин, индигокармин (Е 132), магния стеарат.

Лекарственная форма

Таблетки.

Основные физико-химические свойства: таблетки голубого цвета, с вкраплениями, круглой формы, с плоской поверхностью с односторонней насечкой в форме креста; с двояковыпуклой поверхностью и риской – 3 мг.

Фармакологическая группа

Антитромботические средства. Антагонисты витамина K.

Код АТХ В01А А03.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика.

Варфарин блокирует синтез викасол-зависимых факторов свертывания крови в печени, а именно: фактора II , VII , IX и X . Концентрация этих компонентов в крови снижается и процесс свертывания замедляется. Начало противосвертывающего действия наблюдается через 32 – 72 часа после начала приема препарата с развитием максимального эффекта на 5 – 7 сутки от начала применения препарата. После отмены препарата восстановление активности викасол-зависимых факторов свертывания крови происходит в течение 4 – 5 дней.

Фармакокинетика.

Всасывание. Препарат быстро всасывается из пищеварительного тракта. Зависит от индивидуальных особенностей пациента.

Распределение. Связывание с белками плазмы крови составляет 97 – 99%.

Биотрансформация. В организме человека варфарин содержится в виде рацемического соединения, при этом левовращающаяся форма имеет большую активность, чем правовращающаяся. R- и S – изомер метаболизируются в печени различными путями. Каждый из изомеров превращается в два основных метаболита. Основным катализатором метаболизма для S-энантиомера варфарина является фермент CYP2C9, а для R -энантиомера варфарина – CYP1A2 и CYP3A4. Левовращающийся изомер варфарина ( S -энантиомер) имеет в 2 – 5 раз большую антикоагулянтную активность, чем правовращающийся изомер ( R -энантиомер), но период полувыведения последнего больше. Пациенты с полиморфизмом фермента CYP2C9, включая аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3, могут иметь повышенную чувствительность к варфарину и повышенный риск развития кровотечений.

Выведение. Метаболиты варфарина выводятся с желчью, реабсорбируются в пищеварительном тракте и выделяются с мочой. Период полувыведения составляет от 20 до 60 часов. Для R-энантиомера период полувыведения составляет от 37 до 89 часов, а для S -энантиомера – от 21 до 43 часов.

Показания

• Профилактика и лечение тромбозов глубоких вен и эмболии легочной артерии.
• Вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений (инсульт или системная эмболия) после инфаркта миокарда.
• Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или протезированными клапанами сердца.
• Профилактика быстропроходящих ишемических атак и инсульта.

Противопоказания

• Повышенная чувствительность к варфарину или к любым компонентам препарата;
• клинически установленное кровотечение;
• склонность к кровотечениям (гемофилия, болезнь Виллебранда, тромбоцитопения и нарушение функции тромбоцитов);
• во избежание риска развития тяжелых кровотечений в течение 72 часов после обширных оперативных вмешательств, в течение 48 часов в послеродовом периоде;
• тяжелая почечная и печеночная недостаточность и цирроз печени;
• нелеченная или неконтролируемая артериальная гипертензия;
• недавний геморрагический инсульт;
• состояние здоровья, которое обуславливает внутричерепное кровоизлияние, например, аневризма мозговых артерий, аневризма аорты;
• тенденция к падению;
• люмбальная пункция;
• операции центральной нервной системы или операции на глазах;
• желудочно-кишечные или почечные кровотечения и их осложнения;
• дивертикулез;
• злокачественные опухоли;
• варикозное расширение вен пищевода;
• эндокардит или перикардит (в том числе экссудативный).
• Состояние, при котором терапию нельзя проводить достаточно безопасно (например психозы, деменция, алкоголизм).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействия

Варфарин имеет небольшой терапевтический индекс, другие лекарственные средства могут влиять на действие варфарина. Перед началом лечения, при изменении дозировки или при окончании курса лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Влияние других лекарственных средств обуславливается фармакодинамическими и/или фармакокинетическими свойствами.

Не рекомендуется начинать или прекращать прием других лекарственных средств, а также изменять дозы применяемых препаратов без консультации с врачом.

Значительное количество лекарственных средств вступает в действие с пероральными антикоагулянтами.

Важнейшие из них: антибиотики широкого спектра действия, салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства, клофибрат, барбитураты, фенитоин, пероральные противодиабетические препараты.

Варфарин в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами в значительной степени повышает опасность кровотечения. Это также касается других ингибиторов агрегации тромбоцитов, таких как дипиридамол и вальпроевая кислота. Подобных комбинаций следует избегать.

Это также может касаться соединений с выраженным ингибирующим действием на систему цитохрома Р450, например, циметидина и хлорамфеникола, при применении которых в течение нескольких дней увеличивается опасность кровотечения. В подобных случаях циметидин можно заменить, например, ранитидином или фамотидином. При необходимости лечение хлорамфениколом антикоагулянтную терапию следует временно приостановить. Применение диуретиков в случае выраженного гиповолемического действия может привести к увеличению концентрации факторов свертывания, которая уменьшает действие антикоагулянтов.

В случае лечения в сочетании с другими препаратами, которые указаны в перечне ниже, необходимо проводить контроль терапии (INR) в начале и в конце лечения, через 2-3 недели от начала терапии. Это касается лекарственных препаратов, вызывающих индукцию ферментов печени (барбитураты, фенитоин, карбамазепин) и тем самым снижающих антикоагулянтное действие варфарина. В случае назначения препаратов, которые могут увеличивать кровотечение как за счет понижения нормального процесса коагуляции, так и за счет ингибирования факторов свертывания или за счет неполного ингибирования ферментов печени, например, слабительные средства, стратегия антикоагулянтной терапии будет зависеть от возможности проведения лабораторного контроля. По возможности необходимо часто проводить лабораторный контроль терапии, что позволяет в начале дополнительного лечения корректировать дозу варфарина, например, уменьшить или увеличить ее на 5-10%. При ограниченных возможностях проведения лабораторного контроля терапии необходимо избегать назначения указанных препаратов. Следует отметить, что приведенный ниже перечень препаратов, взаимодействие с которыми необходимо учитывать, является далеко не полным.

Ослабление действия варфарина бывает при совместном применении с барбитуратами, витамином К, глютетимидом, гризеофульвином, диклоксацилином, карбамазепином, коэнзимом Q10, миансерином, парацетамолом, ретиноидами, рифампицином, сукральфатом, феназоном, холестамином.

Усиление действия варфарина бывает при его совместном применении с аллопуринолом, амиодароном, анаболическими стероидами (алкилированными в положении С-17), ацетилсалициловой кислотой, нестероидными противовоспалительными средствами, гепарином, глибенкламидом, глюкагоном, даназолом, диазоксидом, дизапирамидом, дисульфирамом, изониазидом, кетоконазолом, кларитромицином, клофибратом, левамизолом, метронидазолом, миконазолом, налидиксовой кислотой, нилютамидом, омепразолом, пароксетином, прогуанилом, гипогликемическими средствами – производными сульфаниламидов, симвастатином, сульфаниламидом, тамоксифеном, тироксином, хинином / хинидином, флувоксамином, флуконазолом, фторурацилом, хинолом, хлоралгидратом, хлорамфениколом, цефалоспоринами, циметидином, эритромицином, этакриновой кислотой. Этанол может усиливать действие варфарина.

Препараты некоторых лекарственных растений также могут как усиливать эффект варфарина, например, гинкго билоба, чеснок, дягиль лекарственный, папайя, шалфей, так и снижать, например, женьшень, зверобой.

Усиливать действие варфарина может также хинин, который присутствует в тонизирующих напитках.

Следует избегать одновременного применения с соком из клюквы и другими продуктами, содержащими клюкву, поскольку они значительно усиливают эффект варфарина.

Еда, содержащая большое количество витамина К (например, зеленые овощи), ослабляет действие варфарина.

При совместном применении варфарина с препаратами ацетилсалициловой кислоты показатель INR должен находиться в пределах 2,0-2,5.

При совместном применении с антикоагулянтами или гемостатическими средствами могут усиливаться фармакологические эффекты варфарина, что повышает риск возникновения кровотечений. Стрептокиназа и альтеплаза противопоказаны пациентам, принимающим варфарин. При применении варфарина следует избегать приема ингибиторов тромбина, нефракционированного гепарина и их производных, гепарина с низкой молекулярной массой, фондапарина, ривароксабана, антагонистов рецепторов гликопротеина ІІЬ/ІІІа, простациклина, ингибиторов обратного захвата серотонина, эрлотиниба, метилфенидата, пероральных контрацептивов. Если это невозможно, эти лекарственные средства следует назначать с осторожностью под усиленным клиническим и лабораторным контролем. Острое употребление алкоголя в больших количествах может замедлить метаболизм варфарина и повысить INR.

Хроническое употребление алкоголя может ускорить метаболизм варфарина.

Лактулоза может усиливать эффект варфарина при длительном применении.

В случае необходимости временного обезболивания пациентам, которые получают варфарин, рекомендуется назначать парацетамол или опиаты.

Особенности по применению

Обязательным условием терапии Варфарином-ФС является строгое соблюдение приема назначенной дозы препарата. Пациенты, страдающие алкоголизмом, а также пациенты с деменцией могут быть не способными придерживаться необходимого режима дозирования варфарина.

В начале лечения варфарином, после окончания лечения или при изменении курса лечения при применении других лекарственных средств необходимо проводить интенсивный контроль состояния пациента, поскольку другие лекарственные средства могут изменить эффект от приема варфарина.

Различные факторы могут влиять на антикоагулянтные свойства варфарина. К ним относятся острые заболевания, гипер- / гипотиреоз, рвота, диарея, сердечная недостаточность, алкоголизм с сопутствующим поражением печени, одновременное применение других лекарственных средств. Существенные изменения в диете (например переход на вегетарианскую пищу) могут повлиять на усвоение витамина К и, таким образом, на действие варфарина на организм. При таких изменениях необходимо проводить более тщательный контроль пациента.

Риск кровотечений, особенно со стороны пищеварительного тракта, увеличивается при одновременном применении варфарина с ацетилсалициловой кислотой и нестероидными противовоспалительными средствами.

Необходима особая осторожность и тщательный мониторинг уровня INR при назначении пациентам, у которых существует риск возникновения серьезных кровотечений. Наиболее вероятными факторами риска возникновения кровотечений являются:

• высокий уровень антикоагуляции ( INR > 4,0);
• возраст от 65 лет;
• нестабильный INR;
• недавно перенесенные желудочно-кишечное кровотечение, ишемический инсульт, бактериальный эндокардит, язвенная болезнь желудка;
• цереброваскулярные заболевания;
• серьезные болезни сердца;
• анемия;
• травма;
• почечная недостаточность;
• одновременный прием других лекарственных средств (например, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)).

Всем пациентам, которые принимают варфарин, следует регулярно измерять INR, это является чрезвычайно важным. Пациенты с повышенным риском возникновения кровотечений нуждаются в частом измерении INR, тщательном подборе дозы для достижения желаемого INR и короткой продолжительности терапии. Если INR высокий, следует снижать дозу или прекратить терапию варфарином. Иногда необходима реверсная терапия антикоагулянтами. INR необходимо измерять в течение 2-3 дней, чтобы убедиться в его снижении. Другие антитромбоцитарные лекарственные средства следует применять с осторожностью из-за повышенного риска возникновения кровотечения.

Пациентов необходимо предупреждать о мерах относительно минимизации риска возникновения кровотечения, а также немедленно сообщать врачу о появлении и симптомах кровотечения. Возникновение кровотечения может свидетельствовать о передозировке варфарином. Неожиданное кровотечение при приеме терапевтических доз необходимо исследовать и INR следует контролировать.

Антикоагулянтная терапия после недавно перенесенного ишемического инсульта повышает риск вторичного кровоизлияния в мозг. Оправданным есть перерыв в лечении после ишемического инсульта и у пациентов с длительной терапией варфарином с фибрилляцией предсердий, учитывая низкий риск ранней рецидивной эмболии. Лечение варфарином следует начать заново через 2-14 дней после ишемического инсульта, в зависимости от размера инфаркта и артериального давления. У пациентов с эмболическим инсультом лечение варфарином следует прекратить на 14 дней.

Необходима обязательная консультация врача и наблюдение при планировании хирургических вмешательств. Хирургические операции возможны в случаях с INR < 2,5, если нет риска возникновения серьезного кровотечения. Перед хирургическими операциями, если существует риск серьезного кровотечения, прием варфарина необходимо прекратить за 3 дня до операции. При необходимости продолжения антикоагулянтной терапии например, при тромбоэмболии, угрожающей жизни, INR необходимо уменьшить до < 2,5 и начать терапию гепарином. Если операция необходима и прием варфарина невозможно прекратить за 3 дня до операции, отмену антикоагулянтной терапии следует проводить с помощью низких доз витамина K.

Восстановление терапии варфарином зависит от риска возникновения послеоперационного кровотечения. Прием варфарина не следует прекращать перед рутинными стоматологическими операциями, такими как удаление зуба.

У пациентов с наследственной недостаточностью антитромботического протеина С в начале терапии варфарином существует риск развития некроза кожи.
У таких пациентов терапию необходимо начинать без нагрузочной дозы варфарина, даже если пациенту вводят гепарин. Пациентам с наследственной недостаточностью антитромботического протеина S также рекомендуется начинать терапию варфарином медленно.

В период лечения необходимо воздерживаться от употребления этанола (риск развития гипопротромбинемии и кровотечений).

Лечение пациентов пожилого возраста необходимо проводить с особой осторожностью в связи с пониженным метаболизмом в печени и пониженным синтезом факторов свертывания крови. В результате может легко возникнуть избыточный эффект варфарина.

Необходимо также убедиться в способности пациента соблюдать строгие правила при приеме препарата.

Гипертиреоз, лихорадка и декомпенсированная сердечная недостаточность могут усиливать эффект варфарина. При гипотиреозе эффект варфарина может быть снижен. У пациентов с умеренной печеночной недостаточностью эффект варфарина усиливается. В случае почечной недостаточности или нефротического синдрома повышается уровень свободной фракции варфарина в плазме крови, что, в зависимости от сопутствующих заболеваний, может приводить к усилению или к снижению эффекта варфарина. Во всех этих случаях следует осуществлять мониторинг клинического состояния пациента и уровня INR.

При лечении необходимо учитывать и генный полиморфизм VKORC1 и CYP2C9, который может влиять на индивидуальную чувствительность пациентов к варфарину. Пациенты с мутацией гена, кодирующего фермент CYP2C9, имеют более длительный период полувыведения варфарина. Такие пациенты нуждаются в более низких дозах препарата, поскольку при приеме обычных терапевтических доз повышается риск кровотечений.

Резистентность к варфарину встречается очень редко. Если прием варфарина недостаточно эффективен, необходимо установить другие причины этого (например, взаимодействие с другими лекарственными средствами, продуктами питания, лабораторные ошибки).

Такие факторы, как потеря массы тела, острое заболевание, прекращение курения, могут усиливать эффект варфарина и потребовать изменения дозы варфарина в сторону уменьшения. Привести к уменьшению эффекта варфарина и потребовать увеличения дозы могут: увеличение массы тела, диарея, рвота.

Во время терапии варфарином уровень потребления витамина K с пищей должен оставаться неизменным.

Необходимо принять во внимание сопутствующий прием медикаментов во избежание нежелательных взаимодействий. Многие лекарственные средства и продукты питания взаимодействуют с варфарином и влияют на протромбиновое время. Прием любых лекарственных средств, включая безрецептурные препараты, является основанием для усиления контроля за уровнем INR. Следует предупредить пациентов о необходимости информировать врача перед началом приема любых лекарственных средств, в т.ч. растительных лекарственных средств и витаминных препаратов.

Препарат содержит лактозу, поэтому пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции применения Варфарина-ФС противопоказано.

Применение в период беременности или кормления грудью

Варфарин проникает через плаценту. Терапия варфарином у беременных женщин может привести к варфариновой эмбриопатии (назальная гипоплазия и хондродисплазия), если варфарин принимать в период органогенеза (с 6 по 12 неделю), а также после этого, он может быть причиной нарушений в развитии центральной нервной системы. Варфарин может вызвать геморрагии плода, особенно в конце беременности и во время родов.

Варфариновая эмбриопатия, как описывается, встречается в 4-6% случаев, если варфарин применять в период беременности, и вероятность ее возникновения повышается при приеме суточной дозы более 5 мг. Таким образом, варфарин противопоказан в период беременности. Опасность приема варфарина для плода следует тщательно оценивать относительно риска для матери в случае неприменения варфарина.

Антитромботическую терапию в период беременности следует проводить индивидуально под наблюдением соответствующих специалистов.

Варфарин не проникает в грудное молоко, поэтому кормление грудью можно продолжать во время терапии варфарином.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами

Препарат не влияет на способность управлять автотранспортом или работать с механизмами.

Способ применения и дозы

Оптимальная доза устанавливается индивидуально для каждого пациента с учетом состояния свертывающей системы крови. Для стандартизации результатов определения протромбинового времени рекомендуется использовать международный нормализованный индекс (International Normalized Ratio (INR)), учитывающий влияние используемого тромбопластина на величину протромбинового времени.

Целевой уровень INR для пероральной антикоагулянтной терапии.

Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с протезированными клапанами сердца: INR 2,5-3,5.

Другие показания: INR 2,0-3,0.

Взрослые: пациентам с нормальной массой тела и спонтанным INR ниже 1,2 назначать 10 мг варфарина в течение трех последующих дней. Затем дозу необходимо рассчитать по следующей таблице в соответствии с измерений INR на четвертый день.

В пациентов с наследственной недостаточностью протеина С или S рекомендуемая начальная доза составляет 5 мг варфарина в течение трех последующих дней. Затем дозу рассчитывать по следующей таблице в соответствии с измерений INR на четвертый день.

Для пациентов пожилого возраста, пациентов с небольшой массой тела, со спонтанным INR выше 1,2 или тех, которые имеют сопутствующие заболевания или получают любые лекарственные препараты, влияющие на эффективность антикоагулянтной терапии, рекомендуемая начальная доза составляет 5 мг варфарина в течение двух последующих дней. Затем доза рассчитывается по следующей таблицей в соответствии с измерением INR на третий день.

День	INR	Доза Варфарина-ФС (мг / сут)
1	–	10 (5,0)
2	–	10 (5,0)
3	<2,0	10 (5,0)
	от 2,0 до 2,4	5,0
	от 2,5 до 2,9	3,0
	от 3,0 до 3,4	2,5
	от 3,5 до 4,0	1,5
	> 4,0	пропустить один день приема
4-6	<1,4	10,0
	от 1,4 до 1,9	7,5
	от 2,0 до 2,4	5,0
	от 2,5 до 2,9	4,5
	от 3,0 до 3,9	3,0
	от 4,0 до 4,5	пропустить один день приема, затем 1,5
	> 4,5	пропустить два дня приема, затем 1,5
7		недельная доза Варфарина-ФС:
	от 1,1 до 1,4	повышается на 20%
	от 1,5 до 1,9	повышается на 10%
	от 2,0 до 3,0	доза сохраняется
	от 3,1 до 4,5	снижается на 10%
	> 4,5	пропустить прием, пока INR не станет <4,5, затем продолжать лечение дозой, уменьшенной на 20%.

Измерение INR проводить ежедневно, пока не будет достигнуто стабильного целевого уровня, который обычно устанавливается на 5-6-й день лечения. Затем измерения INR проводить еженедельно, достигая 4-недельного интервала. В случае больших отклонений в уровне INR или у пациентов с заболеваниями печени или заболеваниями, влияющими на всасывание витамина K, интервалы измерений могут быть менее 4 недель. Назначение новых или отмена лекарственных препаратов, которые ранее принимались, требует проведения дополнительных измерений INR. При длительной терапии корректировка проводится до недельной дозы варфарина в соответствии с приведенной выше таблицей. Если доза требует коррекции, то следующее измерение INR следует проводить через 1 или 2 недели после коррекции. После этого измерения продолжаются до достижения 4-недельных интервалов.

Дети: терапия антикоагулянтами у детей проводится под наблюдением педиатра. Дозы подбираются в соответствии с приведенной ниже таблицей.

День 1-й	Если базовое значение INR от 1,0 до 1,3, то начальная доза составляет 0,2 мг/кг массы тела; 0,1 мг/кг массы тела при нарушении функции печени
Дни со 2-го по 4-й, если значение INR:	Поддерживающая доза
от 1,1 до 1,3	повторить начальную дозу
от 1,4 до 1,9	50% от начальной дозы
от 2,0 до 3,0	50% от начальной дозы
от 3,1 до 3,5	25% от начальной дозы
> 3,5	прекратить прием препарата до достижения INR <3,5, затем возобновить лечение дозой, составляющей 50% от предыдущей дозы
Поддерживающая терапия, если значение INR:	Мероприятия (недельная доза)
от 1,1 до 1,4	повысить дозу на 20%
от 1,5 до 1,9	повысить дозу на 10%
от 2,0 до 3,0	без изменений
от 3,1 до 3,5	уменьшить дозу на 10%
> 3,5	прекратить прием препарата до достижения INR <3,5, затем возобновить лечение дозой на 20% меньше предыдущей

Плановые операции: пред-, при- и послеоперационную антикоагулянтную терапию проводить так, как указано ниже.

Определить INR за неделю до назначенной операции.

Прекратить прием варфарина за 1-5 дней до операции. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики подкожно вводить низкомолекулярный гепарин. Продолжительность паузы в приеме варфарина зависит от INR. Прием варфарина прекратить:

• за 5 дней до операции, если INR > 4,0;
• за 3 дня до операции, если INR от 3,0 до 4,0;
• за 2 дня до операции, если INR от 2,0 до 3,0.

Определить INR вечером перед операцией и ввести 0,5-1,0 мг витамина K внутрь или внутривенно, если INR > 1,8.

Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции.

Продолжить подкожное введение низкомолекулярного гепарина в течение 5-7 дней после операции с сопутствующим восстановлением приема варфарина.

Продолжить прием варфарина с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций и днем, когда пациент начинает получать энтеральное питание после крупных операций.

Дети

Решение о назначении препарата детям принимает педиатр, под наблюдением которого и проводится лечение.

Передозировка

INR является показателем передозировки варфарином, вследствие этого увеличивается риск возникновения кровотечений. Уменьшение вдвое фактора свертывания крови ІV указывает на повышение INR. Повышенный уровень INR проявляется в течение 24 часов и достигает максимального значения в течение 36-72 часов после приема препарата.

Клинические проявления начинают появляться через несколько дней или недель после приема препарата и характеризуются носовыми кровотечениями, кровоточивостью десен, бледностью, гематомами, наличием крови в моче и кале. Другими симптомами могут быть боли в спине, кровоточивость губ, кровоточивость слизистых оболочек, боли в животе, рвота и петехии.

В дальнейшем могут возникать центральный паралич вследствие кровотечений, обильные кровотечения и летальный исход.

Лечение. Симптоматическая и поддерживающая терапия при передозировке. В случаях постепенной передозировки при незначительных кровотечениях необходимо уменьшить дозу препарата или прекратить лечение на короткий срок до достижения целевого уровня INR. При острой передозировке не рекомендуется опорожнение желудка из-за опасности кровотечения, для предотвращения всасывания целесообразно назначить активированный уголь.

В случае тяжелого кровотечения назначать витамин K до восстановления коагулянтной активности (внутривенно в дозе 5-10 мг). При кровотечениях, угрожающих жизни, – переливание концентрата факторов протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмы, или цельной крови. Поскольку период полувыведения варфарина составляет 20-60 часов, необходимо наблюдать за пациентом в течение длительного времени.

При терапии передозировки принимать такие меры:

При отсутствии клинически значимого кровотечения
уровень INR	рекомендации
< 5,0	Пропустить следующую дозу варфарина и восстановить терапию дозой ниже при достижении целевого уровня INR.
5,0-9,0	Пропустить 1-2 дозы варфарина и восстановить терапию дозой ниже при достижении целевого уровня INR или пропустить 1 дозу варфарина и назначить витамин K 2,5 мг перорально.
> 9,0	Прекратить прием варфарина, назначить витамин K от 3 мг до 5 мг перорально.
Показана быстрая отмена (например перед операцией)
уровень INR	рекомендации
5,0-9,0 и операция плановая	Прекратить прием варфарина и назначить витамин K от 2 мг до 4 мг перорально. Примерно за 24 часа перед операцией можно дать дополнительную дозу от 1 мг до 2 мг перорально.
Показана очень быстрая отмена
уровень INR	рекомендации
Сильное кровотечение или сильная передозировка (Напр., INR> 20,0)	Назначить витамин K в дозе 10 мг путем медленной инфузии. Также в зависимости от срочности ситуации показаны свежезамороженная плазма или концентрат протромбинового комплекса. В случае необходимости можно повторить введение витамина K каждые 12 часов.

Побочные эффекты

Частыми проявлениями побочных реакций варфарина являются кровоизлияния и кровотечения, в частности: кровотечение из носа, кровохарканье, гематурия, кровотечение десен, появление синяков, вагинальные кровотечения, кровоизлияние в конъюнктиву глаза, желудочно-кишечные кровотечения, длительные и обильные кровотечения после оперативных вмешательств и после травм. Частый фактор риска для возникновения внутричерепного кровоизлияния – это нелеченная или неконтролируемая гипертензия. Вероятность кровотечения повышается, если INR значительно выше целевого уровня. Если кровотечение началось при INR, которое находится в пределах целевого уровня, это означает существование других сопутствующих условий, которые необходимо исследовать. Даже в случае незначительной кровоточивости необходимо об этом проинформировать врача.

Кровотечения могут иметь серьезный характер и привести к летальному исходу, госпитализации, переливанию крови пациентам, которые находились на длительном антикоагулянтном лечении.

На риск развития кровотечений при лечении варфарином влияют следующие факторы: преклонный возраст, высокая интенсивность сопутствующей антикоагулянтной терапии, наличие в анамнезе инсультов и желудочно-кишечных кровотечений, коморбидные расстройства, мерцательная аритмия, а также пациенты с полиморфизмом гена CYP2C9.

Уровень гемоглобина и INR необходимо тщательно контролировать.

Другие побочные реакции, которые могут возникать при лечении варфарином.

Побочные эффекты по частоте возникновения классифицируют по таким категориям: очень часто (> 1/10), часто (> 1/100 и <1/10), нечасто (> 1/1000 и <1/100), редко (> 1 / 1000 и <1/1000), очень редко (<1/10000).

Со стороны крови и лимфатической системы.

Очень часто: кровотечения.

Часто: повышенная чувствительность к варфарину после длительного лечения.

Нечасто: анемия.

Редко: эозинофилия.

Со стороны пищеварительного тракта.

Нечасто: рвота, боль в животе, тошнота, диарея.

Со стороны пищеварительной системы.

Редко: повышение уровня печеночных ферментов, желтуха.

Со стороны кожи и подкожных тканей.

Редко: экзема, васкулит, некроз кожи, алопеция, сыпь, крапивница , зуд.

Со стороны почек и мочеполовой системы.

Редко: нефрит, уролитиаз, тубулярный некроз.

В постмаркетинговом периоде в результате применения варфарина наблюдались следующие побочные реакции: снижение гематокрита; лихорадка, кальцификация трахеи; холестатический гепатит, панкреатит, приапизм; аллергические реакции; пурпура. Черепно-мозговое кровотечение, субдуральная гематома; гемоторакс, кровотечение из прямой кишки, рвота кровью, мелена.

Эритематозный отек кожи, что приводит к экхимозу, инфаркту и некрозу кожи .

Кумариновый некроз. Некроз обычно начинается с припухлости кожи нижних конечностей или ягодиц, которые потемнели, но может появляться и в других местах. Позже такие поражения становятся некротическими. 90% таких пациентов – женщины.

Поражения наблюдаются с 3-го по 10-й день приема, этиология предполагает недостаточность антитромботического протеина С или S . Врожденная недостаточность этих протеинов может быть причиной осложнений. По этой причине прием варфарина следует начинать одновременно с введением гепарина в малых начальных дозах. Если возникает осложнение, то прием варфарина следует прекращать и продолжать введение гепарина до заживления или рубцевания поражений.

Синдром пурпурных пальцев – редкое осложнение при приеме варфарина.

Это характерно для пациентов-мужчин с атеросклеротическими заболеваниями. Предполагают, что варфарин вызывает геморрагии атероматозных бляшек, которые приводят к микроэмболии.

Могут возникать также симметричные пурпурные поражения кожи пальцев и подошв стоп, и такие поражения сопровождаются жгучей болью. Прием варфарина следует прекратить, поражения кожи обычно постепенно исчезают.

Срок годности

3 года.

Условия хранения

Хранить в недоступном для детей месте, в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C.

Упаковка

По 10 таблеток в блистере, по 1, 3 или 10 блистеров в картонной пачке .

Категория отпуска

По рецепту.